1. home
  2. ご相談・お問い合わせ

ご相談・お問い合わせ

当院へのご相談・お問い合わせは、下記の入力フォームから必要事項を入力してください。

入力フォーム

個人情報入力
■お名前：
※必須
■電話番号（半角）：
※必須
■メールアドレス（半角）：
※必須
■メールアドレス（半角）※再度ご入力ください：
※必須
ご用件入力
■ご用件内容：
■お問い合わせ内容：

症状についてのご質問・ご相談について

症状についてのご質問・ご相談につきましては、「お問い合わせ内容」の項目に、

  • どこの部位が
  • いつから
  • どのような症状になったのか

を判る範囲で結構ですので、具体的にご記入ください。

ご用件に対する返事について

確認後なるべく早めの返事を心がけておりますが、深夜や休日のお問い合わせは、返事が遅くなることもございます。送信後しばらくお待ちください。

※IPアドレスを記録しております。いたずらや嫌がらせ等はご遠慮ください

※手続き完了後、システムから自動で送信内容についての確認メールをお送りさせていただきます。もし手続きが正常に終了したにもかかわらず確認メールが届かない場合は、メールアドレスの記入ミスや迷惑メールフィルター等の機能により、送信メールが迷惑メールフォルダに移されたり、削除されて届いていない可能性があります。ご使用のメールアドレスの確認、迷惑メールフィルタ設定の解除など、メール環境をご確認ください。